Kystes et tumeurs bénignes des maxillaires

Kyste folliculaire

Qu’est-ce qu’une tumeur bénigne des maxillaires ?

Les tumeurs bénignes des maxillaires sont des croissances anormales de cellules qui ne sont pas cancéreuses et qui ne se propagent généralement pas à d’autres parties du corps. Elles se développent dans les os maxillaires.

Certaines tumeurs bénignes des maxillaires peuvent également initialement être confondues avec des kystes du fait de leur aspect radiologiques à type de cavité osseuse. D’où le terme de kystes pour définir certaines tumeurs bénignes des maxillaires :

• Kératokyste odontogène : il s’agit d’une tumeur fréquente bénigne odontogénique des maxillaires, 10% des kystes des maxillaires. C’est un kyste du développement, qui présente une agressivité locorégionale, c’est-à-dire qu’il peut être volumineux, et il présente un risque de récidive imposant une surveillance régulière après exérèse pendant plusieurs années.
• Kyste osseux anevrysmal : tumeur osseuse bénigne constituée d’une cavité a contenu hématique volumineuse et agressive localement nécessitant d’être enlevé en totalité.

Voici quelques autres exemples de tumeurs bénignes qui peuvent affecter les maxillaires :

Améloblastome

Bien que généralement bénin, l’améloblastome est une tumeur qui peut atteindre une taille considérable. Elle se développe à partir des cellules responsables de la formation de l’émail dentaire. Du fait de son agressivité locale, une exérèse complète est nécessaire suivi d’une surveillance régulière de l’absence de récidive. Elle peut également être confondue avec un kyste sur une panoramique dentaire.

Fibrome ossifiant

Cette tumeur bénigne est constituée de tissu fibreux et osseux et/ou cémentaire. Elle se développe généralement lentement au niveau des prémolaires et molaires mandibulaires et peut être asymptomatique. Une exérèse chirurgicale est réalisée à visée diagnostique pour l’analyse anatomopathologique et thérapeutique. En effet elle peut évoluer et entrainer une déformation des os. Les limites sont nettes, le distinguant de la dysplasie fibreuse.

Dysplasie orale floride

C’est une pathologie fréquente des maxillaires avec des lésions ostéolytiques et ostéocondensantes donc claires ou opaques aux apex des dents. Elles sont donc facilement confondues avec des kystes apicaux d’origine dentaire lorsque les lésions sont kystiques. La dysplasie osseuse péri-apicale et la dysplasie osseuse focale sont synonymes mais sont localisées à un seul secteur respectivement le secteur mandibulaire antérieur ou postérieur.  En l’absence de symptômes une surveillance est suffisante.

Dysplasie fibreuse

C’est une maladie osseuse rare, congénitale, caractérisée par le remplacement de l’os normal par un tissu fibro-osseux, un mélange de tissus fibreux et de travées osseuses irrégulières. Elle peut toucher un ou plusieurs os et entrainer des déformations osseuses inesthétiques. L’aspect radiologique est typique avec un aspect en verre dépoli au scanner mais un aspect kystique est fréquent avec une lésion mal délimitée. Le traitement chirurgical est réalisé en cas de déformation osseuse inesthétique.

Myxome odontogène

Il s’agit d’une tumeur bénigne rare qui peut se développer dans la région des maxillaires. Elle est composée de tissu conjonctif lâche. Le diagnostic peut être difficile. Le traitement est l’exérèse chirurgicale, une surveillance est nécessaire.

Tumeur osseuse à cellules géantes

Bien que parfois classée comme une tumeur intermédiaire (entre bénigne et maligne), elle est souvent traitée de manière similaire aux tumeurs bénignes. Elle peut affecter les maxillaires et provoquer des symptômes tels que douleur et déplacement des dents.

Ostéome 

C’est une tumeur bénigne composée d’os mature. Les ostéomes peuvent se développer dans diverses parties des os maxillaires.

Odontome  

C’est une tumeur bénigne des maxillaires odontogénique, qui résulte d’anomalie du développement entrainant la présence de débris dentaires ou de petites dents rudimentaires regroupées dans un sac.

Exostoses et tori 

L’exostose est une excroissance osseuse ou hypertrophie osseuse bénigne, d’os normal. Le torus mandibulaire est une exostose localisée en mandibulaire le long de la face interne ou linguale de la mandibule. Le torus maxillaire ou palatin, est une exostose en général située le long de l’os maxillaire sur le versant interne ou palatin faisant donc saillie sur le palais et recouvert de muqueuse. Il s’agit d’une lésion très fréquente et bénigne, qui n’a pas besoin d’être retirée en l’absence de gêne. En cas de lésion volumineuse et/ou gênante en particulier pour porter une prothèse dentaire, une exérèse chirurgicale peut être indiquée. Il existe également des exostoses au niveau vestibulaire maxillaires et mandibulaires qui sont sur les faces externes des gencives et des exostoses de localisation moins typique.

Pourquoi opérer un kyste de la mâchoire?

Le traitement dépend du type de kyste, de sa taille et de la présence de symptômes. Il peut inclure l’excision chirurgicale du kyste, l’extraction dentaire associée…

Les kystes apicaux d’origine dentaire nécessitent en premier lieu le traitement de la dent causale par dévitalisation (ou pulpectomie) puis traitement endodontique. Si la dent a été traitée il y a longtemps, une reprise de traitement endodontique peut être réalisée par un endodontiste exclusif. Le cas échéant, le traitement de la dent permet une résorption du kyste. Si la résorption est incomplète un curetage du kyste peut être effectué avec une résection apicale, c’est-à-dire une résection de l’apex de la dent causale. Si la dent n’est pas conservable, une avulsion de la dent causale et curetage du kyste est effectué. Si le kyste est volumineux et englobe les racines des dents adjacentes, un traitement endodontique des dents adjacentes peut être nécessaire.

De même, le kyste folliculaire ou péricoronaire nécessite une exérèse chirurgicale ou curetage avec avulsion de la dent incluse causale.

En fonction du volume du kyste et de la localisation, l’intervention peut être effectuée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.

Ces kystes inflammatoires en l’absence d’exérèse chirurgicale risquent d’augmenter de volume, de s’étendre aux structures avoisinantes, en particulier les dents et de causer des infections type abcès ou cellulites dentaires entrainant un gonflement des tissus mous qui nécessite une prise en charge urgente.

Le traitement des tumeurs bénignes des maxillaires dépend du type spécifique de la tumeur, de sa taille, de sa localisation et des symptômes qu’elle provoque. Dans de nombreux cas, l’approche consiste en l’excision chirurgicale de la tumeur. Cette excision chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale. Les tumeurs les moins agressives sont traitées par exérèse la plus complète mais également conservatrice.

Les formes plus agressives peuvent nécessiter une exérèse plus large nécessitant une reconstruction faciale plus complexe.

En l’absence de traitement chirurgical, les tumeurs bénignes comme l’améloblastome risque une augmentation de volume très importante et très délabrante, l’exérèse est donc indispensable. En première intention l’exérèse est conservatrice mais dans les formes plus agressives ou récidivantes une exérèse plus large peut être nécessaire avec reconstruction par lambeau libre de péroné. La lésion est ensuite envoyée en laboratoire pour une analyse microscopique. L’analyse anatomopathologique permet de confirmer le diagnostic. Certaines lésions bénignes comme la dysplasie orale floride nécessitent une simple surveillance, le traitement risque au contraire de créer des symptômes qui n’étaient pas présents.

Déroulement de l’intervention

Les kystes de petites tailles peuvent être effectué sous anesthésie locale au cabinet. Dans ce cas l’anesthésie est effectuée comme pour les soins dentaires. Si une avulsion dentaire est effectuée, le kyste est facilement accessible en réalisant un curetage de la cavité sous la dent. Pour les kystes plus volumineux un décollement de la muqueuse autour des dents est effectué jusqu’au kyste. Si l’os recouvre le kyste, un fraisage est nécessaire. Parfois, le kyste est déjà « ouvert » sous la muqueuse et responsable d’abcès à répétition. Un curetage soigneux du kyste est effectué et la paroi est envoyé en anatomopathologie pour analyse. Lorsque le contenu est liquide, il est fréquent que le kyste se perce et que seule la paroi soit envoyée en analyse anatomopathologique.

Dans le cas d’un kyste péri-coronaire de dents de sagesse ou autre dent incluse, l’avulsion de la dent incluse est effectuée dans le même temps.

Les kystes plus volumineux et les tumeurs bénignes nécessitent une intervention sous anesthésie générale. Le cas échéant, l’intervention est effectuée en chirurgie ambulatoire.

Après anesthésie générale, une intubation par le nez est effectuée afin d’effectuer l’intervention par la bouche. Une incision est réalisée le long des collets des dents et la muqueuse est décollée jusqu’au kyste. Une incision supplémentaire appelée contre incision s’éloigne de la dent et permet de décoller le lambeau suffisamment pour effectuer une exérèse la plus complète possible. Si la lésion est au niveau du maxillaire et palatine, le décollement est effectué au niveau du palais. Un fraisage de l’os permet d’exposer le kyste puis un curetage est effectué le long de l’os pour décoller toute la paroi du kyste. Si une dent incluse est présente au sein du kyste, une avulsion est réalisée dans le même temps. La fermeture est réalisée par fils résorbables autour des dents.

La chirurgie délabrante avec reconstruction complexe pour les tumeurs très volumineuses agressives n’est pas détaillée dans ce chapitre.

Les kystes des maxillaires volumineux en particulier les kystes folliculaires chez l’enfant avec refoulement dentaire des dents en éruption peuvent nécessiter un traitement par marsupialisation. Le kyste est ouvert et laissé en place avec un drain. Un fragment de la paroi est prélevé pour réaliser une biopsie afin de confirmer le diagnostic. Le drain permet une résorption du kyste avec réossification progressive. Il permet de limiter le risque de fracture en particulier de la mandibule et de conserver les dents incluses en éruption qui peuvent remonter au fur et à mesure de la résorption du kyste.

Suites opératoires

La sortie en chirurgie ambulatoire a lieu 2/3 heures après l’intervention. Un gonflement peut survenir pendant quelques jours ainsi que des douleurs postopératoires. La cicatrice endobuccale est cicatrisée en une semaine.

Une consultation de contrôle est réalisée 3 semaines après l’intervention pour vérifier la cicatrisation et remettre le compte rendu anatomopathologique et donc la confirmation diagnostique. En fonction du résultat anatomopathologique, une surveillance peut être nécessaire.

Si la taille du kyste est importante, en particulier au niveau de la mandibule, une alimentation molle peut être nécessaire pendant 3 mois ainsi que l’absence de pratique sportive à risque de choc sur le visage. En effet, l’os présente une cavité qui peut entrainer une fracture mandibulaire.

Dans tous les cas, une panoramique dentaire de contrôle doit être effectuée à 6 mois pour vérifier la réossification complète de la cavité kystique.

Résultats de l’opération des kystes de la mâchoire

Complications après exérèse de kyste et tumeurs des maxillaires

Une infection postopératoire peut survenir. Si le gonflement reprend après avoir entièrement dégonflé quelques semaines après l’intervention, il est nécessaire de consulter. Une prise d’antibiotique peut être nécessaire voire un drainage sous anesthésie locale en cas d’abcès.

Si le kyste était localisé à la mandibule et proche du nerf alvéolaire inférieur, ou englobant le nerf alvéolaire inférieur, une hypoesthésie labio-mentonière peut survenir après l’intervention. Dans la plupart de cas cette dernière récupère dans le mois, mais elle peut mettre plusieurs mois à récupérer. Rarement, il peut persister une hypoesthésie définitive de la lèvre.

Si la cavité kystique était volumineuse, en particulier au niveau de la mandibule, une fracture peut survenir. Une alimentation molle peut être nécessaire pendant 3 mois dans certains cas ainsi qu’une contre-indication de la pratique sportive dans ces cas.  

Une perte de vitalité des dents au contact du kyste peut survenir. S’ils n’ont pas été réalisés avant, des traitements endodontiques des dents mortifiées peuvent être nécessaires.

Enfin, comme évoqué, les tumeurs bénignes des maxillaires peuvent récidiver localement.

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