Disjonction intermaxillaire
Chirurgie orthognatique
Qu’est-ce qu’une disjonction intermaxillaire ?
Lors d’une ostéotomie maxillaire, il est possible de corriger une anomalie de dimension transversale du maxillaire.
Lorsque le maxillaire est trop étroit, il peut être nécessaire de le séparer en plusieurs parties pour permettre de l’élargir dans le sens transversal, c’est une expansion maxillaire. Le terme de disjonction inter-maxillaire peut également être utilisé.
Pourquoi faire une disjonction intermaxillaire?
On parle de palais étroit lorsque les dents de l’arcade maxillaire ou supérieure sont rentrées par rapport aux dents de l’arcade inférieure. On peut également parler de palais ogival lorsque ce dernier est très creusé. Dans ce cas une expansion de l’arcade maxillaire est nécessaire.
Dans l’enfance, le maxillaire est divisé en 2 parties qui se réunissent au centre entre les incisives centrales et au milieu du palais et fusionnent à la fin de la croissance pour former un seul maxillaire. Il est donc possible dans l’enfance, avant que cette suture soit ossifiée de réaliser une expansion orthopédique sans chirurgie à l’aide d’un appareil sur le palais.
En fin de croissance, la suture étant ossifiée, il est nécessaire de disjoindre à ce niveau pour réaliser l’expansion, d’où le terme de disjonction, même si, en fonction des chirurgiens le trait d’ostéotomie ne passe pas toujours uniquement par cette suture.
Ainsi, jusqu’à environ 13 ans il est possible de tenter une expansion orthopédique ou orthodontique avec le même appareil sur le palais mais sans chirurgie maxillo-faciale.
Si cette procédure a été inefficace, ou dès la première consultation si l’adolescent semble avoir passé son pic de croissance, l’orthodontiste réalisera un cone beam maxillaire ou scanner pour évaluer si la suture est déjà refermée ou ossifiée. Le cas échéant, une disjonction inter-maxillaire est indiquée.
Déroulement de l’intervention chirurgicale
Comme pour les ostéotomies maxillaires décrites précédemment, l’incision est réalisée dans le vestibule supérieur (le creux entre la lèvre et les dents) de la deuxième prémolaire droite à la deuxième prémolaire gauche. L’incision est effectuée jusqu’à l’os maxillaire puis un décollement des tissus mous permet d’exposer toute la face antérieure du maxillaire. Le même trait d’ostéotomie maxillaire de Lefort 1 est réalisé avec un moteur à ultrason appelé piezotome puis l’ostéotomie maxillaire est poursuivie à l’aide d’un ostéotome ou ciseau droit. Une fois l’ostéotomie maxillaire de Lefort 1 réalisée, le maxillaire est ainsi mobilisé. Une seconde ostéotomie est réalisée soit au centre du maxillaire soit par deux nouveau traits d’ostéotomie paramédians.
Devant, il y a aussi deux possibilités : soit un seul trait d’ostéotomie qui passe entre les dents 11 et 21 (les 2 incisives centrales), soit deux traits latéralement entre les incisives et canines ou canines et prémolaires. Le distracteur est ensuite activé.
Cette expansion peut être réalisée en une fois lorsque cette dernière est peu importante, de moins de 5 mm. Dans ce cas, le distracteur est activé jusqu’à obtention de la largeur souhaitée, puis, des plaques et des vis d’ostéosynthèse dont mise en place pour fixer le maxillaire dans la bonne position. La fermeture est ensuite effectuée à l’aide de fils résorbables.
Distraction ostéogénique progressive
Lorsque la quantité d’os à obtenir est plus importante, une distraction du maxillaire est indiquée. L’orthodontiste place un appareil sur le palais appelé distracteur avant la chirurgie en consultation et, lors de la chirurgie une fois la disjonction réalisée, le chirurgien active le distracteur. Dans ce cas, l’ostéosynthèse ou fixation du maxillaire à l’aide de plaques visées n’est pas réalisée pour permettre de poursuivre l’expansion. Si le maxillaire est très mobile des fils d’acier sont être mis en place pour le stabiliser mais pas trop rigides afin de pouvoir se rompre lors du processus de distraction maxillaire. La fermeture à l’aide de fils résorbables est identique.
Le patient a ensuite une clé à tourner chaque jour afin de réaliser une expansion du maxillaire avec réossification progressive, c’est ce qu’on appelle la distraction ostéogénique. Cette dernière est réalisée avec un suivi rapproché de l’orthodontiste qui surveille et poursuit l’expansion jusqu’à obtention de la largeur souhaitée.
Il apparaît alors un espace entre les dents appelé diastème, en fonction du trajet de l’ostéotomie, cet espace peut être : entre les incisives centrales et créer des dents du bonheur, ou, entre les incisives et canines ou canines et prémolaires latéralement. Les traits d’ostéotomie latéraux sont plus esthétiques mais pas toujours possible du fait de l’encombrement dentaire présent lorsque le palais est étroit ne permettant pas toujours de pouvoir passer entre les canines et prémolaires sans risquer de léser les dents. Dans tous les cas pas de panique, ces espaces seront ensuite refermés par l’orthodontiste mais un peu de patience car après la fin de la distraction il faut attendre la consolidation osseuse qui commence 6 semaines après la fin de la distraction et est complète 3 mois après. Une phase de contention est donc maintenue 3 mois après la fin de la distraction maxillaire et le distracteur est donc maintenu encore 3 mois en place. Le traitement orthodontique peut ensuite être entrepris.
Hospitalisation
La durée d’hospitalisation est d’une seule nuit, vous rentrez le jour de l’intervention à 7h à Jeun puis une sortie le lendemain est prévue. En cas de douleurs intenses ou difficultés de reprise de l’alimentation, il est bien évidemment possible de rester une nuit supplémentaire à la clinique.
Consignes postopératoires et suivi après disjonction intermaxillaire
Si une distraction progressive est indiquée, il n’y a pas de blocage intermaxillaire, une alimentation molle et froide est nécessaire pendant 2/3 jours puis une alimentation molle pendant 1 mois. Par alimentation molle on entend dans ce cas pas seulement de la purée, il est possible de manger des aliments faciles à écraser avec une fourchette et qui n’entrainent pas de douleurs ou inconfort. Une alimentation normale est reprise progressivement au fur et à mesure que la douleur et la gêne s’estompent.
Comme pour les autres ostéotomies maxillaires, il n’y a aucune cicatrice sur le visage, la cicatrice est uniquement dans la bouche avec des fils résorbables.
La chirurgie n’est pas très douloureuse mais surtout responsable d’un inconfort du fait du gonflement.
Le gonflement augmente pendant les 3 premiers jours puis diminue progressivement. A une semaine l’œdème a déjà bien diminué mais peut persister encore pendant 1 à 2 semaines supplémentaires.
Une consultation postopératoire avec le chirurgien est prévue dans tous les cas une semaine après la chirurgie puis à 1 mois, parfois plus fréquemment en fonction des patients et des suites postopératoires.
Une consultation avec l’orthodontiste est également réalisée dès une semaine pour vous expliquer comment effectuer la distraction seul par les tours de clefs quotidiens. Parfois la consultation peut être plus précoce au 3 ème jour en fonction des habitudes de votre orthodontiste.
Le traitement postopératoire comprend :
- Un traitement antibiotique pendant 7 jours pour limiter le risque d’infection postopératoire.
- Un traitement anti-inflammatoire par cortisone le matin pendant 7 jours pour limiter l’oedème postopératoire.
- Un traitement antalgique avec du paracétamol et du tramadol.
- Des bains de bouche sont à effectuer pendant une semaine pour désinfecter la cicatrice endobuccale.
- Des compléments alimentaires sont également prescrits pour ne pas perdre de poids suite aux difficultés d’alimentation.
Enfin, pour limiter l’oedème et la douleur, les poches de glace sont très efficaces. Des masques réfrigérants peuvent être achetés en pharmacie avant la chirurgie plus facile à utiliser et plus efficace que les sachets de petits poids ou les glaçons…
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