Greffe osseuse dentaire préimplantaire

Pourquoi faut-il faire une greffe osseuse ?

Comme expliqué dans le chapitre « implants dentaires », un volume osseux doit être suffisant pour permettre une bonne intégration et stabilité des implants. Lorsque le volume osseux est insuffisant, une greffe osseuse est nécessaire pour assurer le succès de la procédure d’implantation. La perte osseuse peut survenir à la suite d’une extraction dentaire, d’une infection, de fractures alvéolaires post-traumatiques ou d’une maladie parodontale sévère (parodontite).

Après avulsion dentaire, si la dent n’a pas été remplacée par un implant pendant de nombreuses années, une perte d’os se produit. En effet, l’os alvéolaire, qui soutient les dents, lorsqu’il n’est pas sollicité va fondre. Une fois que la perte osseuse est trop importante pour remplacer une ou plusieurs dents par un ou plusieurs implants, une greffe est nécessaire.

Au niveau des molaires maxillaires, même lorsque la dent a été extraite récemment, une greffe peut être nécessaire du fait d’une hauteur d’os limitée entre la dent et le sinus maxillaire.

Les implants dentaires mesurent entre 3,3 mm de diamètre pour une incisive à 4/5 mm de diamètre pour une molaire. En hauteur, un implant mesure de 6 mm à 13 mm de hauteur. Les implants de 11/13 mm étant plus stables. Idéalement, une hauteur d’os d’au moins 8 mm et une largeur d’au moins 5 mm est nécessaire pour la réussite de la pose d’implants. Dans les cas d’échecs de greffes, de contre indications ou de souhait du patient, les implants de 6 mm voire 4 mm peuvent être envisageable mais avec un risque d’échec plus important.

Procédure chirurgicale

Il existe différents types d’opérations impliquant une greffe osseuse :

Greffe d’apposition

La greffe d’apposition, est une technique chirurgicale utilisée pour augmenter le volume osseux dans une région spécifique de la mâchoire en apposant un greffon osseux (plaque d’os) contre l’os receveur. Il est possible également d’effectuer un coffrage en interposant des copeaux osseux entre le la plaque d’os donneur et l’os receveur. L’os greffé peut être prélevé soit à distance du site receveur, soit plus proche au niveau de la mandibule par voie buccale.

• Anesthésie. Une anesthésie locale est administrée au niveau du site donneur et receveur pour les prélèvements endobuccaux.
• Les prélèvements à distance du site receveur sont réalisés sous anesthésie générale. L’intervention est réalisée en clinique en chirurgie ambulatoire et permet des prélèvements plus volumineux pour les greffes plus complexes.
• Préparation du site donneur. Si l’os doit être prélevé sur le patient lui-même, l’os peut être prélevé :
• À partir d’une autre région de la mâchoire. Au niveau de la branche montante mandibulaire, appelée le ramus (prélèvement ramique) en arrière et à l’exterieur des dernières molaires mandibulaires, ou au niveau de la symphyse mandibulaire (du menton).
• Ou d’une autre partie du corps, comme la crête iliaque de la hanche ou le crâne.
• Préparation du site receveur. Une incision est pratiquée dans la gencive pour exposer la zone où la greffe sera placée.
• Placement de la greffe. L’os prélevé (appelé greffon) ou un matériau de comblement osseux est placé sur la zone receveuse, augmentant ainsi le volume osseux.
• Fixation. La greffe est fixée avec des vis d’ostéosynthèses.
• Sutures. Après avoir placé la greffe, la greffe est protégée par une membrane synthétique de collagène, un lambeau est réalisé au niveau de la gencive pour allonger la muqueuse au maximum afin de recouvrir la greffe. La gencive est refermée et suturée.
• Guérison. L’os de la greffe se fusionne avec l’os environnant, créant ainsi un os néoformé solide pour les futurs implants dentaires. Un délai d’au moins 4 mois est nécessaire pour permettre la régénération osseuse.

Régénération osseuse guidée

La régénération osseuse guidée (ROG) est une technique chirurgicale de greffe osseuse utilisée pour stimuler la croissance et la régénération osseuse dans des zones où le volume osseux est insuffisant. La régénération osseuse guidée implique les étapes suivantes :

• Anesthésie. Une anesthésie locale est effectuée sur le site opératoire.
• Préparation du site. Une incision est pratiquée dans la gencive pour exposer la zone où la régénération osseuse est nécessaire. Un lambeau est effectué pour allonger la muqueuse gingivale ainsi que des incisions pour expandre au maximum la muqueuse permettant la suture une fois le volume osseux augmenté.
• Isolation de la zone. Une membrane de régénération osseuse est placée sur la zone à traiter. Cette membrane agit comme une barrière physique, favorisant la régénération de l’os.
• Placement des biomatériaux de comblement. Des granules d’os autogène (prélevé sur le patient lui-même) ou de substituts osseux sont placés dans l’espace créé par la membrane. Ces biomatériaux fournissent un support pour la régénération osseuse.
• Fixation. Dans certains cas, la membrane peut être fixée en place à l’aide de minivis.
• Sutures. Une fois que la membrane et les matériaux de comblement sont en place, la gencive est refermée et suturée.
• Guérison. La membrane favorise la croissance de nouveaux tissus osseux, les biomatériaux sont remplacés au fur et à mesure de la régénération osseuse par un os néoformé sain.

Sinus lift ou greffe sous muqueuse du sinus maxillaire

Le sinus lift, ou greffe osseuse par élévation de sinus est une procédure chirurgicale pratiquée en implantologie dentaire pour augmenter la hauteur de l’os dans la partie postérieure de la mâchoire supérieure, dans la région des molaires et des prémolaires. Cette intervention est généralement réalisée lorsque le volume osseux dans cette zone est insuffisant pour soutenir la pose d’implants dentaires.

En effet, une hauteur osseuse d’au moins 8 mm est nécessaire pour soutenir un implant qui mesure entre 8 et 13 mm de hauteur. Il existe des implants de 6 mm mais avec une stabilité moindre. Ainsi, si la hauteur d’os est inférieure à 5/6 mm, une greffe par sinus lift est indiquée.

Voici comment se déroule l’opération de sinus lift :

• Anesthésie. Avant l’intervention, une anesthésie locale sera administrée en regard du site opératoire. La greffe osseuse par élévation de sinus peut être également réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire si le patient le souhaite, ou si l’on souhaite prélever de l’os en quantité à distance du site receveur comme au niveau du crâne. Sous anesthésie locale, la greffe osseuse sera effectuée par biomatériaux.
• Accès à l’espace sinusien. Une incision est effectuée sur la muqueuse gingivale et un décollement de la muqueuse permet d’exposer l’os de la région postérieure de la mâchoire supérieure. Une ouverture de l’os maxillaire au niveau de la paroi antérieure du sinus maxillaire permet d’accéder à la cavité sinusienne. Cette ouverture est effectuée minutieusement avec des instruments à ultrasons ou des fraises diamantées afin de ne pas léser la membrane sinusienne très fine qui tapisse le fond de la cavité sinusienne.
• Élévation du sinus. La membrane sinusienne est délicatement soulevée, créant ainsi un espace entre la membrane et l’os sous-jacent.
• Comblement osseux. Une fois l’espace créé, un biomatériau de comblement osseux, souvent constitué de granules d’os bovin, porcin ou synthétique, ou d’os autogène (prélevé sur le patient), est déposé dans l’espace sous la membrane. Ce matériau favorise la régénération ou néoformation osseuse et sera remplacé par l’os néoformé permettant la pose d’implant.
• Une membrane de collagène est en général placée entre les granules et la membrane sinusienne pour faciliter la cicatrisation osseuse.
• Sutures. Après avoir placé le matériau de comblement et la membrane, la gencive est refermée et suturée.
• Guérison. Après 3 à 6 mois, les biomatériaux laissent place a un os néoformé solide permettant la pose d’implant. Les biomatériaux se résorbent au fur et à mesure et sont remplacés par de l’os régénéré ou néoformé.

Types de greffes osseuses

Greffe osseuse autogène

Dans ce type de greffe, l’os est prélevé sur le patient lui-même :

• À partir d’une autre région comme l’os du crâne ou de la crête iliaque au niveau de la hanche.
• Ou de la cavité buccale comme le menton (la symphyse mandibulaire) ou la région rétromolaire (le ramus mandibulaire).

Greffe osseuse allogénique

L’os utilisé pour la greffe provient d’un donneur humain, généralement d’un laboratoire spécialisé dans le traitement des tissus humains. Il s’agit en général de col du femur récupérés lors de mise en place de prothèses de hanche. Ce matériau est soigneusement traité pour réduire les risques de rejet ou de transmission de maladies.

Greffe osseuse xénogénique

Dans ce cas, l’os provient d’une source animale, généralement bovine (BioOss) ou porcine, et est traité pour éliminer les composants susceptibles de provoquer une réaction immunitaire.

Greffe osseuse synthétique

Il s’agit de matériaux fabriqués en laboratoire, tels que des substituts osseux à base de minéraux, de céramiques ou de polymères. Ces matériaux offrent une alternative aux greffes à base de tissus réels.

Greffe osseuse composite 

La greffe osseuse peut également être effectuée à l’aide d’un mélange d’os autogène et synthétique ou autogène et xénogénique. Dans ce cas, les copeaux d’os autogène prélevé à l’aide d’un scrapeur peuvent être mixés aux biomatériaux permettant une meilleure prise de greffe et une quantité plus importante qu’avec de l’os autogène seul.

Complications postopératoires après pose greffe osseuse dentaire préimplantaire

Consignes post-opératoires après greffe osseuse

• Ne pas cracher : En cas de saignement, il est préférable de boire de l’eau glacée et avaler.
• Une alimentation molle et froide est préconisée pendant 48h.
• Des poches de glaces permettent de diminuer les douleurs, le gonflement et l’hématome.
• Un traitement médicamenteux sera prescris avant l’intervention : les antibiotiques sont à commencer le matin de l’intervention. Les antalgiques sont à prendre après l’intervention si douleurs.
• Les bains de bouche sont à débuter 48 heures après l’intervention afin d’éviter de cracher les 48 premières heures.
• Cas particulier des sinus lift : il est nécessaire d’éviter pendant 1 mois les manœuvres de pression appelées valsalva dans les sinus qui consistent à boucher le nez et souffler comme pour se déboucher les oreilles dans l’avion. Il est donc préférable d’éviter la plongée pendant 1 mois. De même, il est préférable d’éternuer la bouche ouverte pendant 1 mois.

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