Parotidectomie
Pathologies des glandes salivaires
Sommaire
Qu’est-ce qu’une parotidectomie ?
La parotidectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever tout ou une partie de la glande parotide. La glande parotide est une des glandes salivaires majeures qui se situe de chaque côté du visage, devant et en dessous de l’oreille, en regard de l’angle mandibulaire. Elle produit de la salive, qui est essentielle pour la digestion et qui s’écoule par un canal salivaire le canal de sténon qui s’abouche sur la face interne de joue en regard de la deuxième molaire de chaque côté.
Les glandes salivaires peuvent être le siège de maladies tumorales, infectieuses, inflammatoires, lithiasiques. Les lithiases salivaires ou calculs touchent le plus souvent les glandes sous maxillaires situées de part et d’autre du visage sous la mandibule mais peuvent également toucher la parotide.
Les pathologies tumorales des glandes salivaires sont plus fréquentes au niveau des glandes parotides. Certaines maladies infectieuses virales (les oreillons) ou bactériennes ainsi que ses maladies inflammatoires ou auto-immunes peuvent entrainer des inflammations de la parotide appelées parotidites. Dans ce cas le traitement de l’infection ou de la maladie inflammatoire causale permet de traiter la parotidite. Dans les cas de pathologie tumorale de la glande parotide, une éxerèse chirurgicale est indiquée
Pourquoi effectuer une parotidectomie ?
La parotidectomie est réalisée dans la plupart des cas pour retirer des tumeurs de la glande parotide, plus rarement pour d’autres pathologies.
Les tumeurs parotidiennes sont souvent bénignes (non cancéreuses) mais peuvent être aussi malignes (cancéreuses). Même en cas de tumeurs bénignes, la parotidectomie est souvent nécessaire du fait du risque d’extension et de transformation maligne. Les tumeurs bénignes de parotides les plus fréquentes sont l’adenome pléomorphe, le cystadenolymphome.
Consultation préopératoire
Devant toute tuméfaction ou augmentation de volume de la glande parotide une consultation spécialisée est nécessaire. Les spécialistes des glandes salivaires sont des chirurgiens maxillo-faciaux et/ou des stomatologues ou des chirurgiens ORL. Une échographie des glandes salivaires de débrouillage peut vous être prescrite par votre médecin traitant pour orienter le diagnostic.
L’échographie et le scanner cervicofacial sans injection est recommandé dans les cas de suspicion de pathologie lithiasique. Dans ce cas, la tuméfaction de la glande salivaire est rythmée par les repas, c’est-à-dire qu’elle augmente pendant les repas du fait de l’engorgement de la salive dans la glande au moment de l’afflux salivaire pendant la mastication. En revanche devant une tuméfaction qui ne régresse pas de la glande parotide ou la palpation d’une « boule » à ce niveau l’examen de référence est l’IRM de parotide avec injection. Des séquences particulière IRM de perfusion diffusion avec le calcul du coefficient de diffusion et la réalisation d’une courbe de perfusion permet de distinguer le type de tumeur, entre tumeur maligne, tumeur bénigne et même le type de tumeur bénigne entre un adenome pléomorphe et cystadénolymphome.
Ainsi, un diagnostic précis peut être effectué avant l’exerèse sans réaliser de biopsie qui est contre indiquée à ce niveau en raison du risque de paralysie faciale. En cas de doute diagnostic il est tout de même possible de réaliser une ponction cytologique pour analyser les cellules de la tumeur. Cette ponction est réalisée par le radiologue lors d’une échographie et envoyée en analyse. Dans tous les cas en cas de doute du type de lésion une analyse anatomopathologique extemporanée pourra être réalisée pendant l’intervention.
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Technique chirurgicale de la parotidectomie
La parotidectomie peut être partielle ou totale, selon la technique chirurgicale de parotidectomie il peut s’agir de l’ablation de la tumeur uniquement, de toute la parotide superficielle ou de l’exérèse de la glande parotide entière, appelée parotidectomie totale. L’approche dépendra de la nature de la lésion, de la taille et de la localisation de la tumeur au sein de la glande.
Pour comprendre l’intervention, il faut d’abord comprendre l’anatomie de la glande. Comme expliquée précédemment, elle est située en avant et en dessous du lobe de l’oreille en regard de l’angle mandibulaire. Elle est traversée par des éléments vasculonerveux c’est-à-dire des vaisseaux et nerfs. La structure la plus importante qui traverse la glande est le nerf facial ou 7eme paire de nerf crânien.
En effet, ce nerf sort du crâne par un trou au niveau de l’os temporal, le trou stylomastoïdien puis passe sous le lobe de l’oreille en profondeur puis traverse toute la glande. Il se divise en 2 branches (cervicofaciale et temporofaciale) puis 4 branches (cervicale, mentonière, zygomatique et temporale) puis des branches plus fines comme un arbre. Cette arborescence va diviser la glande en 2 parties : une partie superficielle à l’exterieur du nerf appelée exofaciale, une partie profonde appelée endofaciale. Il ne s’agit pas vraiment de 2 lobes distincts mais plutôt d’une séparation anatomique de la glande d’où le terme parotide exofacial/endofacial plutôt que lobe superficiel et profond.
Ces branches vont ensuite permettre la motricité de l’ensemble du visage. En effet tous les muscles de la face et de la mimique sont innervés par le nerf facial. Ainsi une parotidectomie expose à un risque non négligeable de paralysie faciale partielle ou complète, temporaire ou définitive.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale.
Avant de commencer l’intervention, il est donc nécessaire de poser des électrodes et d’installer un neurostimulateur qui va guider l’intervention et informer l’opérateur lorsqu’il approche du nerf facial ou de ses branches pour le préserver. Ensuite une aseptie de tout le visage est réalisée avec de la bétadine et les champs stériles sont mis en place.
Une incision est réalisée comme pour un lifting le long du pli entre l’oreille et la joue, puis passe autour du lobe de l’oreille et en arrière de l’oreille puis le long des cheveux pour effectuer la cicatrice selon ce trajet.
Après l’incision, un décollement sous cutanée est réalisé sur toute la zone parotidienne. Un décollement est ensuite réalisé sous le lobe de l’oreille en profondeur en suivant le cartilage du conduit auditif jusqu’à trouver le tronc du nerf facial. Le neurostimulateur permet de guider l’approche du nerf.
C’est l’étape la plus importante de l’intervention. Pour le trouver il est nécessaire de libérer les muscles alentours pour retrouver les repères anatomiques. Le long du cartilage, ce dernier prendra ensuite la forme d’une flèche « le pointeur » qui montre l’emplacement du tronc du nerf facial à 1 cm ce dernier. Une fois le tronc du nerf trouvé, ce dernier est ensuite disséqué au niveau du tronc puis de ses branches.
Une dissection minutieuse est ensuite réalisée branche par branche. Une fois entièrement disséqué, la parotide superficielle ou exofaciale est ainsi libérée. Si la tumeur est relativement petite, bénigne et localisée au niveau de la partie superficielle, la parotidectomie superficielle peut être suffisante.
Dans certains cas, une parotidectomie profonde est également réalisée en réalisant une éxérèse minutieuse des lobules profonds de parotide présents entre les structures vasculaires et nerveuses. La parotidectomie profonde est indispensable si la lésion est profonde ou en cas de suspicion de tumeur maligne. Dans le cas de tumeurs bénignes et superficielle, l’indication d’exérèse complète dépend également de l’âge du patient. En effet, le risque de récidive étant d’une 20 aine d’année, un sujet jeune aura plus de risque de récidive tardive.
Une parotidectomie secondaire pour récidive entrainera un risque plus important de paralysie faciale du fait des modifications anatomiques et des tissus fibrosés suite à la première intervention. De ce fait il est préférable chez un sujet jeune d’éviter la récidive en réalisant une éxerèse la plus complète possible. En cas de suspicion de tumeur maligne, une analyse extemporanée de la lésion est possible. Cela signifie que la tumeur est envoyé au laboratoire d’analyse anatomopathologique et une première analyse rapide est effectuée pour rechercher des cellules malignes.
Dans le cas de lésions malignes une parotidectomie complète est nécessaire ainsi qu’un curage cervical ou évidemment ganglionnaire cervical.
Dans tous les cas la pièce opératoire est envoyée en analyse anatomopathologique. Une hémostase est effectuée puis un lavage bétadiné est effectué avant de fermer en plusieurs plans sous cutané puis cutané.
Un Redon en aspiration douce est mis en place.
Dans le cas d’une tumeur maligne agressive qui envahit le nerf facial, une parotidectomie avec conservation du nerf facial n’est pas toujours possible et une résection de la partie du nerf facial ou de l’une de ses branches envahit est nécessaire.
Suites post-opératoires après une parotidectomie
Une nuit d’hospitalisation est nécessaire du fait du redon mis en place. En l’absence de saignements importants au niveau du redon, ce dernier peut être retiré le lendemain puis une sortie est possible. Des soins locaux seront effectués au niveau de la cicatrice de parotidectomie par une infirmière à domicile. Un lavage à l’eau et au savon doux est recommandé lors de la douche.
Une désinfection par biseptine est ensuite effectuée. La mise en place de vaseline sur les croûtes qui se forment au niveau de la cicatrice est nécessaire et permet une meilleure cicatrisation. Certains fils sont à l’intérieur de la cicatrice et résorbables, certains fils seront retirés en consultation entre 5 jours à une semaine après l’intervention. La cicatrice est peu visible une fois cicatrisée il s’agit de la même cicatrice que lors d’un lifting cervico-facial.
Des soins locaux sont à effectuer au niveau de l’œil du côté de la parotide opérée en raison du risque de paralysie faciale. En effet une irritation de la cornée appelée kératite peut survenir si la paupière ne se ferme pas entièrement la nuit. Il est donc prescrit des gouttes pour les yeux ainsi qu’un pansement à mettre sur l’œil la nuit jusqu’à la consultation de contrôle.
Comme évoqué, une paralysie faciale partielle transitoire après l’intervention est fréquente dû au gonflement et à l’inflammation postopératoire du nerf même si ce dernier a été préservé. Un traitement par cortisone en postopératoire pendant 7 jours permets d’accélérer la récupération nerveuse sous couvert d’antibiotiques associés en prophylaxie pour limiter le risque d’infection postopératoire. Lors de la consultation de contrôle si la paralysie partielle ou parésie persiste, des séances de kinésithérapie peuvent être nécessaire après l’intervention.
Effets secondaires et complications après parotidectomie
- Comme évoqué précédemment, une paralysie faciale partielle ou totale peut être observée. Dans la plupart des cas cette derrière récupère complètement après plusieurs semaines. Des séquelles peuvent persister en fonction de la taille et du type de tumeur.
- Une rougeur au niveau de la cicatrice peut survenir voire une infection qui peut être traitée par des soins locaux ou des antibiotiques.
- Les gonflements et douleurs après parotidectomie sont modérés et bien contrôlés par le traitement médicamenteux.
- Après la parotidectomie, il est possible que le patient ressente une diminution de la production de salive du côté opéré, ce qui peut entraîner une sécheresse buccale. Cependant, l’autre glande parotide et les autres glandes salivaires sous maxillaires, sublinguales ainsi que les glandes salivaires accessoires généralement compenseront en continuant à produire de la salive.
- Un syndrome de Frey peut survenir même plusieurs années après l’intervention. Il s’agit d’une réinervation aberrante des fibres nerveuses au niveau de la peau entrainant un écoulement de liquide au niveau de la peau de la joue ou de la tempe lors de l’alimentation.
Qu’est-ce que la chirurgie maxillo-faciale ?
Chirurgie maxillo-faciale
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