Ostéotomie mandibulaire
Chirurgie orthognatique
Sommaire
Qu’est-ce qu’une ostéotomie mandibulaire ?
Les ostéotomies mandibulaires permettent de corriger une anomalie de position ou de dimension de la mandibule. En effet, cette dernière peut être trop en arrière, c’est ce qu’on appelle un rétrognathisme mandibulaire, ou trop en avant, ce qu’on appelle le prognathisme mandibulaire. L’angle mandibulaire entre la branche montante et la branche horizontale mandibulaire peut être trop ouvert appelé hyperdivergence ou au contraire, le terme hypodivergence signifie que cet angle est plus fermé que la moyenne.
Lorsque les dents ne se touchent pas devant, le terme de béance antérieure est employé. Ces anomalies sont connues sous le terme de dysmorphoses dentosquelettiques et vont donc nécessiter une chirurgie orthognatique bimaxillaire ou une ostéotomie mandibulaire seule.
Pourquoi faire une ostéotomie mandibulaire ?
Comme pour les ostéotomies maxillaires, il est possible de traiter une anomalie de position mandibulaire pendant l’enfance par un traitement orthodontique en stimulant la croissance mandibulaire par un appareil ou des élastiques de propulsion pour propulser la mandibule vers l’avant.
En fin de croissance, si la mandibule est toujours trop en arrière, entrainant un décalage des dents de l’arcade inférieur en arrière par rapport à son antagoniste supérieur, il est nécessaire d’effectuer une ostéotomie mandibulaire d’avancée appelée ostéotomie sagittale des branches montantes mandibulaires. Lorsque la mandibule est trop en avant, si l’ostéotomie maxillaire d’avancée n’est pas suffisante pour corriger le décalage entre les deux mâchoires, une ostéotomie mandibulaire de recul associée est indiquée, dans ce cas, il s’agit d’une ostéotomie bimaxillaire.
Dans les cas de béances où les dents ne se touchent pas chez l’enfant, un traitement orthodontique précoce, l’arrêt du pouce, de la tétine ou une rééducation de la position de la langue par des séances d’orthophonie et/ou kinésithérapie ou ostéopathies peuvent être suffisants pour fermer la béance. En fin de croissance, une ostéotomie mandibulaire de bascule pour fermer la béance peut également être indiquée associée ou non à une ostéotomie maxillaire.
Certains patients souffrent de syndrome d’apnée obstructif du sommeil. Ce dernier peut être secondaire à une mandibule trop en arrière ou rétrognathisme mandibulaire ou à un menton trop en arrière ou les deux. Dans ce cas, une ostéotomie d’avancée mandibulaire associée ou non à une génioplastie peut être indiquée. Dans le cadre d’un syndrome d’apnée obstructif du sommeil, une orthèse d’avancée mandibulaire à porter la nuit peut, avant l’intervention être un test thérapeutique de l’efficacité de l’avancée mandibulaire sur l’apnée du sommeil.
Consultation préopératoire
Comme lors de toute chirurgie orthognatique, une analyse céphalométrique des téléradiographies de face et profil seront réalisées pour mesurer la position et dimension idéale de la mandibule ainsi que du maxillaire et fixer le plan de traitement chirurgical.
La première consultation a en général lieu avant ou au début du traitement orthodontique pour confirmer l’indication chirurgicale, et informer le patient sur les principes de l’ostéotomie mandibulaire, les risques et les suites opératoires. Une fois le plan de traitement validé, le patient est suivi par l’orthodontiste pour la préparation orthodontique préchirurgicale. Une fois les dents alignées et prêtes pour l’intervention ou une fois le traitement orthodontique bien avancé, une seconde consultation sera réalisée avec les moulages des dents ou modèles. Elle permet de fixer la date opératoire, de donner les informations nécessaires au déroulement de l’intervention, les ordonnances pour les médicaments postopératoires, la prise de sang, et les ordonnances pour effectuer les téléradiographies de fin de traitement.
Cette consultation permet également de répondre aux différentes questions que se posent le patient depuis la dernière consultation, et de vérifier avec les moulages et le courrier de l’orthodontiste si la préparation est terminée ou en cours de finition. Si la date opératoire est fixée plusieurs mois à l’issue de la deuxième consultation, une troisième consultation pour vérifier les modèles ou moulages des dents une fois le traitement orthodontique terminé et récupérer les téléradiographies peut être nécessaire. Évidemment, une consultation préopératoire supplémentaire peut être réalisée autant que nécessaire si le patient le souhaite pour répondre à des éventuelles questions supplémentaires.
Téléradiographie avant ostéotomie mandibulaire
Téléradiographie après ostéotomie mandibulaire
Déroulement d’une chirurgie d’ostéotomie sagittale mandibulaire
L’ostéotomie sagittale mandibulaire est réalisée sous anesthésie générale, avec une intubation par le nez. Les incisions sont réalisées par la bouche le long des dents à partir de la sixième dent ou dent de 6 ans ou première molaire inférieure jusqu’en arrière de la dernière molaire. Un décollement de la muqueuse permet ensuite une exposition d’une partie de l’os mandibulaire. Comme pour l’ostéotomie maxillaire, l’intervention est réalisée uniquement par la bouche, il n’y a pas de cicatrices sur le visage.
La mandibule est traversée de chaque côté par un nerf ; le nerf alvéolaire inférieur qui ressort ensuite de la mandibule par le trou mentonnier au niveau de la deuxième prémolaire mandibulaire et permet la sensibilité dentaire mandibulaire mais aussi de la lèvre et du menton. Le trait d’ostéotomie passe d’arrière en avant suivant le trajet de ce nerf permettant de séparer la mandibule de chaque côté en un fragment externe relié au condyle mandibulaire au sein de l’articulation et un fragment interne sur lequel se trouve l’arcade dentaire. L’ostéotomie est réalisée avec une fraise boule et complétée par un piezotome ou moteur à ultrasons puis, une fracture dirigée est réalisée de chaque côté. Il y a donc ensuite 3 fragments 2 externes et l’arcade mandibulaire au milieu. C’est ce qu’on appelle l’ostéotomie sagittale bilatérale mandibulaire. De part et d’autre, le nerf est donc libéré et mis à nu.
L’arcade dentaire mandibulaire peut ainsi être avancée, reculer ou basculer lorsque le patient présente une béance (lorsque les dents ne se touchent pas). L’arcade mandibulaire est ensuite mise dans la bonne position avec l’arcade maxillaire afin que les dents s’emboitent correctement en occlusion et les fragments sont fixés dans cette position par des plaques et vis d’ostéosynthèses. Les sutures sont réalisées avec du fil résorbable.
L’ostéotomie mandibulaire est souvent associée une ostéotomie maxillaire, le cas échéant, on parle d’ostéotomie bimaxillaire ou maxillo-mandibulaire. Il est également possible de réaliser une génioplastie et/ou avulsion de dents de sagesse dans le même temps opératoire.
Suites postopératoires et convalescence après une ostéotomie mandibulaire
La durée d’hospitalisation est de 2 à 3 jours, vous rentrez le matin de l’intervention. Après l’opération, il est nécessaire de rester une nuit en surveillance postopératoire. La sortie est en général le lendemain de l’intervention dans l’après-midi. En cas de douleurs persistantes, de difficultés à s’alimenter avec les mâchoires bloquées ou domicile éloigné, il est possible de rester une nuit supplémentaire. En effet, il est nécessaire d’arriver à s’alimenter suffisamment pour permettre la sortie.
Il est nécessaire de réaliser après une ostéotomie mandibulaire un blocage maxillo-mandibulaire avec des élastiques afin de garder les mâchoires fermées. En effet, le blocage élastique est comme un plâtre et entraîne une contention pour permettre la consolidation osseuse. Ce blocage est maintenu une semaine avec donc une alimentation liquide stricte. Après une semaine, on retire les élastiques et l’on montre au patient comment les mettre et les enlever pour manger. Après une semaine une alimentation est possible mais doit rester molle pendant 1 mois. Une consultation postopératoire avec le chirurgien est donc réalisée une semaine après l’intervention, puis 1 mois après, voire plus si nécessaire. Des consultations chez l’orthodontiste seront également programmées.
Il n’y a aucune cicatrice sur le visage, la cicatrice est uniquement dans la bouche avec des fils résorbables.
Des antibiotiques, antalgiques ainsi que des anti-inflammatoires seront prescris en postopératoire pendant 1 semaine, les antalgiques seront prolongés si les douleurs persistent à la consultation à une semaine postopératoire. Des compléments alimentaires seront prescrits pour 1 mois afin de ne pas perdre trop de poids. En moyenne, une perte de poids de 4 kg est fréquente.
Le sport n’est pas possible les 6 premières semaines. Après 6 semaines d’une ostéotomie mandibulaire, une reprise de sport est possible, mais tout sport à risque de chocs sur le visage doivent être éviter pendant 3 mois.
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Complications postopératoires d’une ostéotomie mandibulaire
Malgré l’utilisation du piézotome, un instrument de chirurgie permettant de réaliser l’ostéotomie mandibulaire par ultrasons sans endommager les tissus mous et en particulier le nerf décrit ci-dessus, il est fréquent d’avoir la lèvre endormie au réveil de l’intervention. C’est ce qu’on appelle une hypoesthésie qui est transitoire et récupère dans les 3 mois suivant l’intervention. Il peut arriver que le nerf mette plusieurs mois à récupérer voire qu’il persiste une petite hypoesthésie à vie. Ce nerf est uniquement sensitif, il n’y a pas de paralysie.
Plus rarement, la fracture étant dirigée, il est possible que cette dernière se réalise de façon atypique nécessitant des plaques d’ostéosynthèses vissées supplémentaires pour permettre la consolidation osseuse dans la bonne position. Exceptionnellement, il peut être difficile de réparer une « mauvaise » fracture nécessitant une réintervention 6 mois après la première chirurgie.
Résultat après une ostéotomie mandibulaire
Le résultat esthétique ou morphologique est visible assez rapidement après une semaine voire 10 jours après une ostéotomie mandibulaire ou maxillo mandibulaire en fonction de la rapidité de diminution de l’œdème. Ce dernier diminue en une semaine en moyenne. Il peut persister tout de même un petit gonflement qui a complètement régressé 2 semaines à 1 mois après l’intervention. Concernant le résultat au niveau de l’occlusion, il est visible directement en postopératoire mais surtout une semaine après l’ostéotomie mandibulaire lors du déblocage.
Dans tous les cas des finitions orthodontiques de plusieurs mois sont nécessaires en postopératoires de 3 mois à 1 an en fonction des cas. Le résultat définitif est donc observé à la fin du traitement orthodontique. Une consultation annuelle est ensuite nécessaire pour surveiller la stabilité de l’occlusion en particulier pour les patients présentant des dysfonctions linguales ou des muscles masticateurs suivies par séances de kinésithérapie.
Ostéotomie mandibulaire : prix et prise en charge
L’ostéotomie mandibulaire est une chirurgie fonctionnelle et donc prise en charge en partie par l’assurance maladie. Comme toute chirurgie réalisée dans une clinique privée, il y a des honoraires à régler pour le chirurgien et l’anesthésiste. Les tarifs d’une ostéotomie mandibulaire sont donc fixés par le chirurgien et l’anesthésiste. Le remboursement de ces honoraires par la mutuelle dépend de la base de remboursement de l’assurance maladie.
Ainsi, un devis sera effectué au cas par cas avec la base de remboursement de la sécurité social et le dépassement d’honoraires. La base de remboursement de la sécurité sociale varie entre 500 et 1000 euros selon l’intervention en particulier si une génioplastie est associée ou une avulsion de dents de sagesse. Le tarif de la base de remboursement de la sécurité sociale est indiqué à titre indicatif pour calculer le remboursement de la mutuelle mais peut avoir des variations lors de l’intervention.
Dans tous les cas la partie prise en charge par la sécurité sociale est réglée directement par la sécurité sociale à la clinique. Ainsi, seul le dépassement d’honoraire est à régler au chirurgien, une facture vous sera remise pour le remboursement par votre mutuelle.
Le tarif d’une ostéotomie mandibulaire (dépassement d’honoraires) varie de 1500 à 2200 euros en fonction de la nécessité ou non d’une génioplastie, avulsion de dents de sagesse, ou greffe osseuse associée. Le tarif de l’anesthésiste (dépassement d’honoraires) varie de 500 à 700 euros à régler directement auprès du secrétariat d’anesthésie.
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