Chirurgie glande sous mandibulaire
Pathologies des glandes salivaires
Sommaire
Qu’est-ce qu’une sous-mandibulectomie ?
La sous-maxillectomie ou sous- mandibulectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever toute la glande sous-maxillaire. La glande sous-maxillaire, ou glande sous-mandibulaire est une des 3 glandes salivaires majeures qui se situe en haut du cou de chaque côté du visage, sous la mandibule, en avant de l’angle mandibulaire. Elle produit de la salive, qui est essentielle pour la digestion et qui s’écoule par un canal salivaire, le canal de wharton qui s’abouche sous la langue, au niveau du plancher antérieur de la bouche de chaque côté de l’insertion du frein de la langue.
Les glandes salivaires peuvent être le siège de maladies tumorales, infectieuses, inflammatoires, lithiasiques. Les lithiases salivaires ou calculs touchent le plus souvent les glandes sous maxillaires mais peuvent également toucher la parotide. Les pathologies tumorales des glandes salivaires sont plus fréquentes au niveau des glandes parotides mais peuvent également toucher les glandes sous maxillaires.
Pourquoi effectuer une sous-maxillectomie ?
Les tumeurs bénignes des glandes salivaires comme l’adénome pléomorphe sont donc plus fréquentes sur la parotide mais lorsque la glande sous maxillaire est le siège d’une pathologie tumorale même bénigne, une sous-maxillectomie est indiquée.
Les lithiases ou calculs salivaires sont plus fréquents au niveau de la glande sous maxillaire. Il y a quelques années encore, lorsque les glandes sous-maxillaires étaient le siège de calculs, ces derniers étaient traités par sous-maxillectomie. De nos jours, les calculs vont en première intention être traités par sialendoscopie, lithotripsie ou exérèse du calcul dans le canal de wharton ou par taille du bassinet. Les sous maxillectomies seront indiquées en cas de calculs très fréquents, nombreux et récidivants, et échecs des traitements évoqués ci-dessus.
Enfin, lors d’une chirurgie d’exérèse de tumeur maligne de la cavité buccale, oropharyngée, ou toute tumeur maligne cervicofaciale, un curage ganglionnaire cervical homolatéral c’est-à-dire du même côté de la tumeur peut être effectué avec exérèse de la glande sous maxillaire qui peut être le siège de ganglions tumoraux responsables d’extension à distance de la tumeur maligne.
Consultation préopératoire
Devant toute tuméfaction ou augmentation de volume de la glande sous-maxillaire une consultation spécialisée est nécessaire. Les spécialistes des glandes salivaires sont les chirurgiens Maxillofaciaux et/ou Stomatologues, ou les chirurgiens ORL. Une échographie des glandes salivaires peut vous être prescrite pour orienter le diagnostic. L’échographie et le scanner cervicofacial sans injection sont recommandés dans les cas de suspicion de pathologie salivaire lithiasique. Dans ce cas, la tuméfaction de la glande salivaire est rythmée par les repas, c’est-à-dire qu’elle augmente de volume pendant les repas du fait de l’engorgement salivaire au sein la glande au moment de l’afflux salivaire bloqué par le calcul.
Devant une tuméfaction qui ne régresse pas de la glande sous-maxillaire ou la palpation d’une « boule » à ce niveau et l’absence de calculs à l’échographie ou au scanner, une IRM peut être effectuée en complément pour rechercher une tumeur de la glande sous maxillaire. Des séquences particulière IRM de perfusion diffusion avec le calcul du coefficient de diffusion et la réalisation d’une courbe de perfusion permet de distinguer le type de tumeur avant exérèse chirurgicale.
Technique chirurgicale de la sous-mandibulectomie
Pour comprendre l’opération, il est nécessaire d’avoir une idée de l’anatomie de la glande et même la loge submandibulaire. Cette dernière est localisée sous la mandibule, de chaque côté du cou en haut et latéralement, délimitée en haut par la mandibule et les muscles du plancher de la bouche, en avant par la région sous mentonnière, en dessous par le ventre postérieur du muscle digastrique, médialement par le muscle mylohyoidien, en arrière par des muscles (rideau stylien) et le nerf hypoglosse.
L’artère faciale parcourt sa partie postéro-supérieure avant de contourner le bord inférieur de la mandibule et vascularise une partie du visage et de la bouche. La veine faciale est également proche de l’artère faciale. Entre la peau et les vaisseaux faciaux au niveau du rebord de la mandibule chemine le rameau mentonnier du nerf facial responsable de la motricité d’une partie de la bouche et surtout du sourire. En profondeur médialement (en interne) et en haut de la glande se trouve le canal de Wharton, long de 4 à 5 cm et de 2 à 3 mm de diamètre.
Il émerge de la face médiale de la glande puis longe les muscles de la langue, passe entre les muscles de la langue et la glande sublinguale, il croise le nerf lingual et glisse sous la muqueuse buccale et s’ouvre dans la muqueuse du plancher de la bouche sous la langue mobile de part et d’autre du frein de langue. Ainsi, les risques de l’opération sont marqués par les lésions du rameau mentonnier du nerf facial responsable de paralysie de la bouche au sourire, de lésion du nerf lingual lors de la résection du prolongement profond médiale de la glande, responsable de la sensibilité de la langue. Le nerf hypoglosse est également à proximité et responsable de la motricité de la langue.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Une intubation orotrachéale est effectuée puis une asepsie stricte à la bétadine. Un champage délimite la région cervicofaciale du côté de la glande à opérer.
Une incision est réalisée dans un pli du cou pour limiter la rançon esthétique. Elle est réalisée 2 travers de doigt sous le rebord mandibulaire pour éviter de blesser le rameau mentonnier du nerf facial. Après incision des tissus sous cutanés et du muscle peaucier du cou une dissection peut être effectué jusqu’à la glande, cette dernière est disséquée en respectant les structures anatomiques.
Les vaisseaux faciaux, c’est-à-dire la veine et l’artère faciale peuvent être ligaturés et coupés mais sont fréquemment conservés. Le canal de wharton est également ligaturé lors de l’exérèse de la partie profonde de la glande. Cependant, il est indispensable de conserver les éléments nerveux comme le rameau mentonier du facial, le nerf lingual et le nerf hypoglosse.
La fermeture est réalisée plans par plans après hémostase soigneuse et avoir mis en place un drain de redon. La fermeture cutanée est réalisée par un fil transparent intradermique.
La glande est ensuite envoyée au laboratoire en analyse anatomopathologique.
Suites post-opératoires après une sous-maxillectomie
Une nuit d’hospitalisation est nécessaire après l’opération du fait du drain de Redon mis en place et de risque d’hématome cervical compressif. Le drain est maintenu 24 heures en postopératoire, s’il y a peu de saignement, le drain peut être retiré et la sortie autorisée. Des soins locaux sont à effectuer pendant 1 semaine au niveau de la cicatrice cervicale.
La douche est autorisée, la cicatrice peut être lavée à l’eau et au savon. Une désinfection une fois par jour est suffisante. Si des croûtes sont présentes une application de vaseline est nécessaire pour ramollir les croûtes. Le fil intradermique transparent est résorbable.
Une consultation de contrôle à une semaine postopératoire est nécessaire puis une seconde consultation à 3 semaines 1 mois afin de remettre le résultat de l’analyse anatomopathologique.
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Effets secondaires et complications après sous-mandibulectomie
La complication la plus grave et urgente est l’hématome cervical compressif. En effet un hématome peut survenir en postopératoire entrainant une compression des voies aériennes supérieures. C’est donc une urgence qui nécessite une intubation et reprise opératoire en urgence pour drainer l’hématome. L’hémostase soigneuse en fin de l’intervention, la mise en place du drain de redon, d’un pansement compressif (sans comprimer les voies aeriennes) et la surveillance une nuit postopératoire permet d’éviter cette complication.
Une parésie ou paralysie du sourire peut survenir. Dans ce cas cette dernière peut récupérer complètement par de la rééducation par un kinésithérapeute.
Une paralysie de la langue ou anesthésie linguale par lésion nerveuse est exceptionnelle.
Qu’est-ce que la chirurgie maxillo-faciale ?
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